Historische medizinische Betrachtungen

Von Dr. W. Freudenthal in New York um 1900

Wiewohl a priori zu erwarten war, dass man bei einer Krankheit, wie der Diabetes es ist, Ulzerationen in irgend einem Teile des Körpers finden würde, überraschte es mich doch sehr, in der Litteratur, die ich zu diesem Zwecke durchsuchte, nicht die geringste Andeutung über diesen Gegenstand zu finden. Ja selbst in Seifert's ausgezeichnetem Artikel über Ulzerationen der Schleimhaut des Larynx usw. (Heymann's Handbuch der Laryngologie) werden diabetische Geschwüre im Respirationstrakte gar nicht erwähnt. So musste man demnach annehmen, dass derartige Fälle äusserst selten seien. Bei dem ersten Falle, der in meine Behandlung kam, wurde die Diagnose nicht gestellt, da mir der Patient erstens nichts von seinem Diabetes erzählte, und ich ferner niemals etwas von diabetischen Ulzerationen im Halse gehört hatte. Da Tuberkulose und Syphilis ausgeschlossen werden konnten, so betrachtete ich seine Ulzerationen als zweifelhaften Karakters. Ich hörte, dass der Patient an Diabetes litt, kurz vor seinem Tode, ohne jedoch diesem Umstände irgend welche Bedeutung beizulegen. Als ich den nächsten Fall sah, teilte mir der Hausarzt mit dass Patient an Diabetes litte, und sogleich legte ich mir die Frage vor, ob diese Geschwüre nicht auf Grundlage einer diabetischen Diathese entstanden seien. Da ich keine andere Ursache finden konnte und ich später noch mehr ähnliche Fälle sah , musste ich dieselben auch wirklich als diabetische Geschwüre betrachten. Bevor ich jedoch in Einzelheiten übergehe, möchte ich konstatieren, dass ich den Eindruck gewonnen habe, als ob wir es hier mit zwei verschiedenen Formen zu tun haben: Solche malignen und andere gutartigen Karakters.

a) Die malignen Ulzerationen des Halses infolge von Diabetes scheinen durch keine Behandlungsweise günstig beeinflusst werden zu können. Die Schwierigkeiten beim Schlucken nehmen beständig zu, der Patient stirbt unter fürchterlichen Schmerzen, und es ist wohl nur natürlich anzunehmen, dass der exitus letalis durch die Unfähigkeit Nahrung zu nehmen beschleunigt wird.

I. Fall. Frau N. ist 49 Jahre alt und hat Diabetes seit 9 Jahren. Sie bekam Beschwerden im Halse vor 4 Wochen, wie sie glaubt, infolge einer Erkältung. Bald jedoch bemerkte sie, dass sie Schmerzen beim Schlucken hatte, die beständig an Intensität zunahmen. Augenblicklich ist es so schlimm, dass sie nur mit der grössten Anstrengung schlucken kann.

Indem ich die übrigen Details dieses Falles auslasse, da sie nichts Ungewöhnliches darbieten im Vergleich zu anderen diabetischen Fällen, will ich jetzt nur den Befund im Pharynx schildern, wie ich ihn am 8.6.1895 aufnahm. Man sah eine breite längliche Ulzeration, die auf der linken Seite der Uvula anfing, diese nur zum geringen Teile involvierte und sich nach aussen und unten zu bis an die Gaumenbögen erstreckte. Ausserdem konnte man deutlich ein anderes kleineres Geschwür unterscheiden, das auf dem vorderen Teile der linken Tonsille und des vorderen Gaumenbogens lag. Beide Geschwüre schienen aus Infiltrationen hervorgegangen zu sein und zeigten etwas erhabene Ränder mit geschwürigen Vertiefungen in der Mitte. Das Ganze machte auf mich den Eindruck von Tuberkulose, aber es waren absolut keine Anzeichen für diese Krankheit sonst zu finden. Die Lungen waren normal, und es wurden Tuberkelbazillen weder im Sputum gefunden, noch auch in den aus den Geschwüren wiederholt entnommenen Sekreten. Trotzdem kürettierte ich dieselben und behandelte sie mit der so sehr viel gerühmten Milchsäure. Das Resultat war vollständig negativ. Nicht nur hatte die Patientin solche Schmerzen nach dieser „Operation", dass sie die zwei darauf folgenden Nächte nicht schlafen konnte, sondern ihr Zustand wurde zusehends schlechter. Sie konsultierte eine ganze Menge Ärzte und ich sah sie nur noch zweimal wenige Tage vor ihrem Tode, d. h. etwa 5 Wochen nach ihrem ersten Besuche bei mir. Es hatte sich inzwischen auch ein Geschwür auf der rechten Seite entwickelt und die ersteren waren grösser und tiefer geworden. Patientin ging an Inanition zu Grunde.

IL Fall. Frau P. M. 58 Jahre alt war zweimal verheiratet und hatte mit dem ersten Gatten ein Kind, das im Alter von 10 Monaten an Pneumonia gestorben sein soll. Zwei Jahre später machte sie eine Abortion durch, die angeblich infolge eines Schreckens eingetreten war. Ihr Arzt, Dr. 0., kannte ihre beiden Gatten und ist sicher, dass diese niemals Lues gehabt haben. Auch an Frau M. konnten keine Zeichen, die für Lues sprachen, gefunden werden.

Patientin leidet, wie Dr. 0. zufällig fand, seit zwei Jahren an Diabetes und seit etwa drei Wochen an Dysphagie. Man sieht mit Leichtigkeit auf der linken Seite der Zunge eine ausgedehnte Ulzeration, die sich am Rande der Zunge befindet und sich über denselben hinaus nach unten zu erstreckt. An der korrespondierenden Stelle der Wange befindet sich auf der Schleimhaut gleichfalls ein Geschwür. Die Zähne der Patientin waren in guter Verfassung. Weder im Sputum noch auf den Geschwüren wurden Tuberkelbazillen gefunden, und es waren keine Drüsenschwellungen noch sonstige Zeichen von Tuberkulose oder Lues vorhanden. Auch hier applizierte ich meiner damaligen Oberzeugung gemäss die Milchsäure und mit demselben negativen Erfolge wie im ersten Falle. Ein mildes Mundwasser und die Applikation von Kokain waren etwa die einzigen Maßnahmen, die irgend eine Erleichterung gaben. Ich sah Patientin alle 2 - 3 Wochen in Konsultation und konnte konstatieren, dass ihr Zustand immer schlechter wurde. Die Geschwüre wurden grösser und tiefer und schliesslich entstanden noch neue auf der Epiglottis. Patientin starb etwa 5 Monate nachdem ich sie zum ersten Mal gesehen hatte. Auch später war nie Tuberkulose aufgetreten.

Die nächsten Fälle glaube ich berechtigt zu sein, zu den b) benignen diabetischen Ulzerationen des Halses zu zählen.

III. Fall. Am 7. Mai 1899 wurde ich, als letzter Versuch, zu dem 70 jährigen Herrn William P. gerufen. Der Hausarzt Dr. B. erzählte mir, dass, so lange er Herrn P. kenne, d. h. seit 4 Jahren, dieser an Diabetes litte. Wahrscheinlich bestände der Diabetes schon viel länger. Seit 14 Tagen klagt Patient über einen schlimmen Hals und Dysphagie, Früher hätte er öfters Halsentzündungen gehabt, die aber stets wieder verschwunden wären. Jetzt jedoch werde die Sache immer schmerzhafter und unerträglicher. In Wirklichkeit hatte Patient seit 3 Tagen nichts mehr schlucken können; nicht einmal etwas Milch konnte er hinunterwürgen. Patient war ein grosser starker Mann, der so schwach geworden war, das er nicht im Stande war, seine Zunge selbst herauszuhalten. Bei der Untersuchung, die äusserst schwierig war, da Dr. B. nicht nur die Zunge, sondern auch den Kopf des Patienten (starker tremor senilis!) halten musste, fand ich den Larynx verwandelt in eine Anzahl von Geschwüren. Hauptsächlich war ein tiefes schmieriges Geschwür an der laryngealen Fläche der Epiglottis zu sehen, das sich soweit nach unten fortsetzte, als man sehen konnte, und ferner ein grosses Geschwür im Interarytaenoidealraum. Ausserdem hatte sich eine Menge Schleim im Larynx und in der Trachea angesammelt, den der Patient gar nicht entfernen konnte.

Als ich meine Meinung dahin aussprach, dass man den Patienten doch lokal behandeln müsste, wollten dessen Kinder von einer „solchen unnötigen Quälerei eines Sterbenden" nichts mehr wissen. Doch fügten sie sich bald, und ich machte sofort eine Applikation mit Orthoform, eine Prozedur, die hier beinahe 3/4 Stunden in Anspruch nahm. Und ich möchte gleich hier erwähnen, dass ich das so aussergewöhnlich günstige Resultat in diesem Falle der Anwendung von Orthoform und dieser gründlichen Behandlung zuschreiben muss, die ich während vier Wochen täglich wiederholte.

Bei der Behandlung solcher Fälle, kann ich nicht genug Gewicht auf zwei Tatsachen legen: 1. Die Geschwüre müssen gereinigt sein, d. h. frei von allen schleimigen und sonstigen Anhaftungen, so dass das Orthoform schnell die blosliegenden Nervenendigungen erreichen und so eine Wirkung hervorbringen kann. 2. Das Orthoform muss auf dem Geschwüre haften bleiben, bis es, zum grössten Teile wenigstens, absorbiert ist. Wenn ein Hustenparoxysmus eintritt, so wird natürlich alles ausgehustet und wir erzielen gar keinen Effekt. Ich gehe deshalb in der folgenden Weise vor. Zuerst wird der Hals mit irgend einem indifferenten Spray gereinigt, oder wenn der Patient so hilflos ist wie Herr P., wird der Larynx vorsichtig mit einem Wattebausch ausgewischt, bis man das Geschwür klar sehen kann. Nachdem sodann der Larynx oder welcher Teil es immer sei, gründlich kokainisiert ist, injiziere ich in Zwischenräumen so viel von einer Kehlkopfspritze voll meiner Orthoform-Emulsion, als der Patient ertragen kann. Die Zwischenräume sind länger oder kürzer, ganz nach dem subjektiven Empfinden des Patienten. Zuweilen fange ich mit 1/4 Spritze etwa = 0,5 Gramm der Emulsion oder selbst noch weniger an und gebe allmählich mehr. Wenn man zu viel oder in zu kurzen Intervallen injiziert, dann läuft die Flüssigkeit bald bis in die Trachea hinunter und ein Hustenstoss wird ausgelöst.

Der obigen Emulsion füge ich Menthol 2%~10% bei. Früher gab ich es nur in 10 7o Stärke, fand aber, dass es im Anfang häufig zu scharf ist. Die Formel ist daher jetzt:

R. Menthol 2,0-10,0
Ol. amygdal. dulc. 30,0
Vitelli ovi,etwa 25,0
Orthoform 12,5
Aqu. dest. qu. s. ad 100,0

F. Emulsio.
Diese Emulsion ist zwar schwächer als die früheren, aber es scheint mir, dass trotzdem mehr Orthoform resorbiert wird, als von den anderen Mischungen. Ich hatte hiermit die besten Resultate und möchte dieselbe auch in dieser Form am meisten empfehlen. Zwar tritt zuweilen sehr starkes Brennen ein nach der Einspritzung dieser Mischung (ich benutze eine gewöhnliche Kehlkopfspritze) , dasselbe lässt aber nach etwa 5 Minuten nach, um einer Euphorie Platz zu machen. Diese letzten Bemerkungen, die ich vor einigen Monaten machte*), kann ich hier nur wiederholen. In der Tat war die Wirkung des Orthoforms in diesem Falle die bemerkenswerteste, die ich je gesehen habe. Ich habe im letzten Sommer an verschiedenen Kliniken Deutschlands die obige Emulsion anwenden gesehen. Da ich aber wiederholt bemerkte, dass dieselbe in das Gewebe eingerieben wurde, wie Milchsäure, eine Prozedur, die ich für ganz falsch halte, so glaubte ich mein Vorgehen etwas genauer beschreiben zu müssen.

Um nun zu unserem Patienten zurückzukehren, so kam er täglich in meine Sprechstunde vom 7. Mai bis zum 12. Juni, dem Tage, an dem ich die Stadt verliess. Inzwischen war der äusserst schwache Mann so gekräftigt worden, dass er ganz allein zu mir kommen konnte. Die Geschwüre waren vollständig vernarbt und sein allgemeines Befinden ein ausgezeichnetes. Ich sah ihn gleich nach meiner Rückkehr am 14. September wieder und er klagte über ein Gefühl von Völle im Halse. Er hatte sich während des ganzen Sommers wohl gefühlt und selbst jetzt konnte er mit Leichtigkeit schlucken. Im Larynx waren die Geschwüre auch jetzt noch gut vernarbt und es waren keine neuen aufgetreten. Dahingegen waren im Pharynx ziemlich symmetrisch zu beiden Seiten der Uvula oberflächliche Erosionen entstanden , die sich nach den Mandeln zu erstreckten. Der ganze weiche Gaumen sah etwas ödematös aus. Alle diese Symptome verschwanden in ganz kurzer Zeit und Patient ist seitdem vollständig wohl. Er bekam während der ganzen Zeit niemals irgend welche Medikamente innerlich. Sein Diabetes besteht natürlich noch.

IV. Fall. Dieser Fall betraf einen Kollegen, und ich schreibe diese Anamnese nur nach dem Gedächtniss nieder. Dr. X. war ein gesunder, kräftiger Mann von 39 Jahren, der eine linkseitige lakunäre Amygdalitis - nicht diphteritisch - durchgemacht hatte. Drei Tage später fühlte er wiederum einen stechenden Schmerz auf derselben Stelle. Es fand sich ein ausgesprochenes Geschwür der linken Tonsille vor, das nicht auf Tuberkelbazillen untersucht wurde, da der Kollege es nicht wünschte. Unter einer milden Behandlung verschwand das Geschwür in 6-10 Tagen. Zwei Wochen später wurde er wegen einer Lebensversicherung untersucht und zu unserer grössten Überraschung für untauglich befunden wegen - Diabetes. Dieser Diabetes war sehr milder Natur und verschwand innerhalb eines halben Jahres, um bis heute - d. h. ein Zeitraum von 9 Jahren - nicht wiederzukehren. Der Kollege hatte nie Lues oder Tuberkulose und ist vollständig gesund und kräftig.

Y. Fall. Frau G. S. aus Yonkers, ist 41 Jahre alt und hatte vier Kinder, die alle gesund sind. Seit einigen Jahren leidet sie an „Neuralgie im Rücken". Ihre Füsse sind geschwollen und sie ist sehr nervös. Vor drei Tagen bekam sie einen schlimmen Hals und sie fühlte, als ob sie ersticken müsste. Jetzt hat sie das Gefühl, als ob etwas ,,in der linken Luftröhre"
läge. Ich fand ein irreguläres Geschwür auf dem linken Aryknorpel und ausserdem eine leichte Laryngitis und Bronchitis. Da mir der ganze Symptomenkomplex verdächtig erschien, so untersuchte ich den Urin der Patientin und fand Glycosurie vor. Im Sputum fanden sich keine Tubercelbazillen , und ich habe die Frau nicht wieder gesehen.

Wenn, wir diese Fälle überblicken, so glaube ich berechtigt zu sein zu der Annahme, dass wir hier mit zwei Formen, gutartigen und bösartigen diabetischen Ulzerationen zu tun haben. Allerdings muss ich zugeben, dass vielleicht ohne Orthoform der Fall III, den ich unter die gutartigen Fälle gezählt habe, auch letal geendet hätte. Der Patient war sicherlich sehr nahe seinem Ende, als. ich ihn zuerst sah. Der Fall IV hingegen zeigte einen solchen milden Verlauf, dass er auch wohl unter irgend einer andern Behandlung genesen wäre. Dass wir bei einer Krankheit wie der Diabetes es ist, wo wir trophische Störungen der Gewebe überall im Körper finden - dass wir da auch auf Grund des Diabetes entstandene Ulzerationen im Pharynx und Larynx sehen, ist nicht mehr wie natürlich, und doch scheinen meine Beobachtungen die ersten derartigen zu sein. Diese Geschwüre scheinen keine bestimmte regelmässig anzutreffende Form zu haben, denn bald sehen sie wie tuberkulöse, bald wie syphilitische Geschwüre aus. Noch auch konnte ich eine spezielle Prädilektionsstelle für dieselben finden. Während wir nun wissen, dass Lungentuberkulose eine nicht ungewöhnliche Komplikation von Diabetes ist, hat nun Löri zwei Fälle von tuberkulöser Ulzeration resp. Infiltration des Larynx bei Diabetes gesehen , aber ein Fall von reiner diabetischen Ulzeration ohne Tuberkulose ist bisher noch nicht berichtet worden. Dr. Joal sah häufig Diabetes mit Pharyngitis sicca. Ich sehe gerade eine Menge Fälle von Pharyng. sicca jedes Jahr, aber ich erinnere mich nie von einer Komplikation mit Diabetes gehört zu sahen. Solche Fälle mögen wohl vorkommen, aber sie sind nicht häufiger als bei anderen Menschen. Jedenfalls kann ich mir einen Zusammenhang zwischen Diabetes und Pharyngitis sicca schwer vorstellen. Die Ursachen für die letztere Krankheit sind ganz anderer Natur.